Scheda di iscrizione

Da compilare in ogni sua parte

Skin e Sarcoma

Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali
Roma, 25/26 ottobre 2019

Informazioni personali

Nome

Cognome

Email

Codice Fiscale (obbligatorio ai fini ECM)

Informazioni professionali

Titolo (obbligatorio ai fini ECM)

Specializzazione (obbligatorio ai fini ECM)

Struttura di riferimento

Dipartimento

Via / Piazza

Città

CAP

Numero di iscrizione all'albo

Indirizzo dello studio

Indirizzo di residenza

Inviando la presente scheda d’iscrizione, accetto di ricevere comunicazioni da Company Consulting Srl in relazione alla finalità dell’iscrizione. Autorizzo il trattamento dei dati personali contenuti in questo modulo, la conservazione e la loro trasmissione agli eventuali partners dell'evento, in conformità al Regolamento Privacy Europeo n° 679/2016 (GDPR)

Privacy Policy